在线制作仿真病历单子
联系人:张先生
电 话:19892487928
地 址:在线制作仿真病历单子
网 址:http://www.83zg.com
邮 箱:97190222@qq.com
Q Q: 97190222
病历编号:001
姓名:张三 性别:男 年龄:45岁 职业:教师
就诊日期:2022年6月1日
主诉:反复咳嗽、咳痰伴胸闷2个月。
现病史:患者自述于2个月前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰,伴有胸闷,无发热、盗汗、胸痛等症状。曾自行服用抗生素及止咳药,症状未见明显缓解。近期咳嗽加重,咳痰量增多,夜间影响睡眠,故来我院就诊。
既往史:高血压病史10年,口服降压药物控制良好;否认糖尿病、心脏病等其他疾病史。
个人史:吸烟史30年,每日1包,饮酒史10年,每周饮酒2-3次。
家族史:父亲患有肺癌,母亲患有慢性支气管炎。
体格检查:T:36.8℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。神志清楚,发育正常,营养良好。双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率90次/分,律齐,无杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规:白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞比例75%,淋巴细胞比例20%,血红蛋白130g/L,血小板计数200×10^9/L。胸部X线片示:双肺纹理增粗,右下肺可见斑片状阴影。肺功能检查:FEV1/FVC 70%,提示阻塞性通气功能障碍。
初步诊断:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期。
治疗建议:1. 给予吸氧、支持治疗;2. 应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素等药物治疗;3. 建议戒烟、限制饮酒;4. 定期复查肺功能,评估病情进展。
随访记录:
1. 2022年6月15日:患者咳嗽、咳痰明显减轻,胸闷症状好转,夜间睡眠改善。复查肺功能,FEV1/FVC 75%。
2. 2022年7月1日:患者咳嗽、咳痰基本消失,胸闷症状消失,夜间睡眠恢复正常。复查肺功能,FEV1/FVC 80%。
3. 2022年7月15日:患者咳嗽、咳痰未再发作,胸闷症状未再出现,夜间睡眠良好。复查肺功能,FEV1/FVC 85%。
4. 2022年8月1日:患者咳嗽、咳痰未再发作,胸闷症状未再出现,夜间睡眠良好。复查肺功能,FEV1/FVC 90%。
5. 2022年8月15日:患者咳嗽、咳痰未再发作,胸闷症状未再出现,夜间睡眠良好。复查肺功能,FEV1/FVC 95%。
注:以上内容仅供参考,具体治疗方案请遵循医生建议。
上一篇:什么地方可以开病历单
下一篇:在线制作住院单及报告单指南