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什么是护理病历,护理病历包含哪一些内容?
浏览量:55   发布时间:2024-09-22

护理病历是护理人员对患者进行护理评估、诊断、计划、实施和评价过程的记录。它是护理工作的重要组成部分,也是医疗档案的重要内容之一。


护理病历包含以下内容:


一、患者基本信息


  1. 一般资料:

    • 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度等。这些信息有助于了解患者的背景和社会环境,为个性化的护理提供依据。

    • 例如,对于一位年轻的上班族女性患者,护理人员可以考虑其工作压力和生活方式对健康的影响;对于一位老年患者,可能需要关注其身体机能衰退和生活自理能力等方面。

    • 住院号、床号、入院日期、入院诊断等。这些信息便于医院对患者进行管理和医疗团队之间的沟通。

  2. 健康史:

    • 既往病史:包括患者过去患过的疾病、手术史、过敏史等。了解既往病史可以帮助护理人员评估患者的身体状况和风险因素,制定相应的护理计划。

    • 例如,如果患者有心脏病史,护理人员在护理过程中需要密切关注患者的心脏功能,避免加重心脏负担的因素;如果患者有过敏史,要特别注意避免接触过敏原。

    • 家族病史:了解患者家族中是否有遗传疾病或某些疾病的高发倾向。家族病史可以为疾病的预防和早期诊断提供线索。

    • 例如,如果患者的家族中有糖尿病患者,护理人员可以提醒患者注意饮食和生活方式,定期进行血糖检查,预防糖尿病的发生。

    • 生活方式:包括患者的饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等习惯。生活方式对健康有重要影响,护理人员可以根据患者的生活方式提供相应的健康指导。

    • 例如,如果患者饮食不规律、缺乏运动,护理人员可以建议患者调整饮食结构,增加运动量,提高身体免疫力。


二、护理评估


  1. 身体评估:

    • 生命体征:包括体温、脉搏、呼吸、血压等。生命体征是反映患者身体状况的重要指标,护理人员需要定期测量并记录。

    • 例如,体温升高可能提示感染,脉搏加快可能与疼痛、焦虑或心脏疾病有关,呼吸急促可能是呼吸系统疾病或心脏功能不全的表现,血压异常可能与心血管疾病等有关。

    • 一般状况:观察患者的意识状态、面容、表情、体位等。这些方面可以反映患者的整体健康状况和舒适度。

    • 例如,意识不清可能是脑部疾病或全身性疾病的严重表现,面容憔悴、表情痛苦可能提示患者身体不适,体位异常可能与疾病或疼痛有关。

    • 皮肤黏膜:检查患者的皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、破损、水肿等。皮肤黏膜的状况可以反映患者的循环、营养和免疫功能等。

    • 例如,皮肤苍白可能与贫血或循环不良有关,皮肤潮红可能是发热或过敏的表现,皮疹可能是皮肤病或过敏反应的症状,水肿可能与心脏、肾脏疾病或营养不良等有关。

    • 头颈部:检查患者的头颅、五官、颈部等部位。包括头颅大小、形状、有无压痛,眼睛视力、结膜、巩膜情况,鼻腔通气情况,口腔黏膜、牙齿、咽部情况,颈部活动度、有无肿块等。

    • 例如,头痛可能是脑部疾病的表现,视力下降可能与眼部疾病或全身性疾病有关,鼻出血可能是鼻腔疾病或血液系统疾病的症状,口腔溃疡可能与营养不良、感染或自身免疫性疾病有关,颈部肿块可能是甲状腺疾病、淋巴结肿大或肿瘤等的表现。

    • 胸部:检查患者的胸廓、乳房、肺脏、心脏等部位。包括胸廓形状、呼吸运动、乳房有无肿块、肺脏听诊、心脏听诊等。

    • 例如,胸廓畸形可能与先天性疾病或肺部疾病有关,乳房肿块可能是乳腺疾病的表现,肺部听诊异常可能提示呼吸系统疾病,心脏听诊异常可能与心脏疾病有关。

    • 腹部:检查患者的腹部外形、肠鸣音、压痛、反跳痛、肿块等。腹部检查可以帮助发现消化系统、泌尿系统等疾病。

    • 例如,腹部膨隆可能与腹水、肥胖或腹部肿瘤有关,肠鸣音亢进可能是肠道蠕动加快的表现,压痛、反跳痛可能是腹膜炎的症状,腹部肿块可能是肿瘤、囊肿等的表现。

    • 四肢:检查患者的四肢活动度、肌力、关节、水肿等情况。四肢的检查可以了解患者的运动功能和循环状况。

    • 例如,四肢活动受限可能与骨折、关节炎、神经系统疾病等有关,肌力减弱可能是神经肌肉疾病的表现,关节肿胀、疼痛可能是关节炎的症状,水肿可能与心脏、肾脏疾病或下肢静脉回流障碍等有关。

  2. 心理社会评估:

    • 心理状态:评估患者的情绪、认知、意志等方面。了解患者是否有焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等情绪问题,以及患者的认知功能、记忆力、注意力等是否正常。

    • 例如,焦虑和抑郁可能影响患者的治疗依从性和康复效果,认知功能障碍可能影响患者对疾病的理解和自我护理能力。

    • 社会支持:了解患者的家庭、朋友、社会关系等情况。包括家庭结构、家庭成员关系、经济状况、医疗保险等。社会支持对患者的康复和心理健康有重要影响。

    • 例如,良好的家庭支持可以帮助患者缓解压力,提高治疗依从性;经济困难可能影响患者的治疗选择和康复进程。

    • 应对方式:评估患者在面对疾病和压力时的应对方式。了解患者是积极应对还是消极应对,以及患者的应对方式是否有效。

    • 例如,积极的应对方式可以帮助患者增强信心,提高心理韧性;消极的应对方式可能加重患者的心理负担,影响康复效果。


三、护理诊断


  1. 护理诊断的定义:

    • 护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。它是护理人员制定护理计划的依据,也是评价护理效果的标准。

  2. 护理诊断的组成:

    • 问题(P):即护理对象存在的健康问题。问题可以是生理、心理、社会等方面的。

    • 原因(E):即导致问题的原因或相关因素。原因可以是疾病本身、治疗措施、环境因素、心理社会因素等。

    • 症状和体征(S):即问题的表现形式。症状和体征可以是主观的感受,也可以是客观的检查结果。

  3. 护理诊断的分类:

    • 现存的护理诊断:是指护理对象目前已经存在的健康问题。例如,“疼痛:与手术创伤有关”。

    • 潜在的护理诊断:是指护理对象目前尚未出现,但有发生的危险的健康问题。例如,“有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关”。

    • 健康的护理诊断:是指护理对象具有达到更高健康水平潜能的状态。例如,“母乳喂养有效”。


四、护理计划


  1. 护理目标:

    • 护理目标是护理人员期望通过护理活动达到的结果。护理目标应该具体、可测量、可实现、相关联、有时限。

    • 例如,“患者在一周内掌握正确的饮食方法,血糖控制在正常范围内”。

  2. 护理措施:

    • 护理措施是为实现护理目标而采取的具体行动。护理措施应该具有针对性、有效性、安全性、可行性。

    • 例如,对于一位糖尿病患者,护理措施可以包括:饮食指导(控制碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量,增加膳食纤维的摄入)、运动指导(根据患者的身体状况和兴趣爱好,选择适合的运动方式和运动量)、血糖监测(教会患者正确使用血糖仪,定期监测血糖)、药物治疗(遵医嘱给予降糖药物,观察药物的疗效和副作用)、心理护理(关注患者的情绪变化,给予心理支持和鼓励)等。


五、护理实施


  1. 护理记录:

    • 护理记录是护理人员对护理活动的实时记录。护理记录应该客观、真实、准确、及时、完整。

    • 护理记录的内容包括患者的生命体征、病情变化、护理措施的执行情况、患者的反应等。例如,“患者体温 37.5℃,脉搏 80 次 / 分,呼吸 20 次 / 分,血压 120/80mmHg。给予患者温水擦浴后,体温降至 37.2℃。患者诉头痛减轻,精神状态好转。”

  2. 护理效果评价:

    • 护理效果评价是护理人员对护理活动的结果进行评价。护理效果评价应该与护理目标相对应,评价护理措施的有效性和护理目标的实现程度。

    • 例如,如果护理目标是 “患者在一周内掌握正确的饮食方法,血糖控制在正常范围内”,那么护理效果评价可以包括:患者对饮食知识的掌握程度(通过问卷调查或访谈了解)、血糖监测结果(与护理目标进行比较)等。


六、出院指导


  1. 疾病知识:

    • 向患者和家属介绍疾病的病因、症状、治疗方法、预后等知识。让患者和家属了解疾病的发生发展过程,提高对疾病的认识和自我管理能力。

    • 例如,对于一位冠心病患者,出院指导可以包括:冠心病的危险因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等)、冠心病的症状(如胸痛、胸闷、心悸等)、冠心病的治疗方法(如药物治疗、介入治疗、手术治疗等)、冠心病的预后(如病情稳定后可以正常生活,但需要注意预防复发)等。

  2. 饮食指导:

    • 根据患者的疾病和身体状况,给予个性化的饮食指导。包括饮食的种类、数量、频率、注意事项等。

    • 例如,对于一位高血压患者,饮食指导可以包括:低盐饮食(每日食盐摄入量不超过 6 克)、低脂饮食(减少动物脂肪、油炸食品的摄入)、高纤维饮食(多吃蔬菜、水果、全谷物等)、适量饮水(每日饮水量 1500 - 2000 毫升)等。

  3. 运动指导:

    • 根据患者的疾病和身体状况,给予个性化的运动指导。包括运动的方式、强度、时间、频率、注意事项等。

    • 例如,对于一位糖尿病患者,运动指导可以包括:选择适合的运动方式(如散步、慢跑、游泳、骑自行车等)、控制运动强度(以中等强度为宜,运动时心率保持在 170 - 年龄左右)、掌握运动时间(每次运动 30 - 60 分钟为宜)、合理安排运动频率(每周运动 3 - 5 次为宜)、注意运动安全(运动前做好热身准备,运动后做好放松活动,避免在空腹或饱餐后立即运动)等。

  4. 药物指导:

    • 向患者和家属介绍药物的名称、作用、用法、用量、副作用等知识。让患者和家属了解药物的治疗作用和注意事项,提高药物治疗的依从性。

    • 例如,对于一位心力衰竭患者,药物指导可以包括:强心剂(如地高辛)的作用是增强心脏收缩力,用法是每日一次口服,用量根据患者的病情和体重确定,副作用有恶心、呕吐、心律失常等;利尿剂(如呋塞米)的作用是促进尿液排出,减轻心脏负担,用法是每日两次口服,用量根据患者的尿量和体重确定,副作用有低钾血症、低钠血症等。

  5. 随访指导:

    • 告知患者和家属随访的时间、地点、方式、内容等。让患者和家属了解随访的重要性,提高随访的依从性。

    • 例如,对于一位手术后的患者,随访指导可以包括:术后一周、一个月、三个月、六个月、一年分别到医院进行复查,复查的内容包括伤口愈合情况、身体恢复情况、实验室检查等;随访的方式可以是门诊随访、电话随访、网络随访等。


护理病历是护理人员对患者进行全面护理的重要记录,它不仅反映了护理工作的质量和水平,也为医疗决策和患者的康复提供了重要依据。