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病历书写的基本要求如下：

一、内容真实准确

1. 客观记录病情：

• 病历应如实反映患者的病情变化、诊疗过程及效果。医生和护士在记录病历时，不能主观臆断或猜测，而应依据实际观察到的症状、体征以及检查结果进行描述。

• 例如，患者主诉头痛，不能仅仅记录 “头痛”，而应详细描述头痛的部位、性质（如胀痛、刺痛、跳痛等）、程度（可采用数字评分法或描述性词语）、发作时间、加重或缓解因素等。

2. 准确记录诊疗措施：

• 对于医生实施的诊断方法和治疗手段，要准确记录其名称、时间、剂量、途径等关键信息。如药物治疗应记录药品名称、用法用量、用药时间；手术治疗应记录手术名称、手术时间、手术部位、手术过程及术后情况等。

• 例如，患者接受静脉输液治疗，病历中应记录输液药物名称、剂量、滴速以及开始和结束时间。如果在输液过程中出现不良反应，也应详细记录症状表现及处理措施。

二、格式规范统一

1. 遵循行业标准：

• 病历的书写应符合国家卫生健康部门制定的《病历书写基本规范》等相关标准和要求。这些规范对病历的格式、内容、用语等方面都有明确规定，确保全国范围内病历的规范性和可比性。

• 例如，病历首页应包含患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、住院时间等；病程记录应按照时间顺序依次记录患者的病情变化、诊疗措施及医生的分析判断等。

2. 医院内部统一要求：

• 各医院可根据自身实际情况，在遵循行业标准的基础上，制定更加详细的病历书写规范和模板，以保证医院内部病历格式的统一。这样有利于提高病历的管理效率和质量，也便于医生之间的交流与协作。

• 例如，某医院规定所有病历中的体格检查部分必须按照特定的顺序进行记录，先记录一般情况（如体温、脉搏、呼吸、血压等），再依次记录头颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。

三、语言简洁明了

1. 使用专业术语：

• 病历书写应使用医学专业术语，避免使用口语化或模糊不清的表达方式。专业术语能够准确地描述病情和诊疗过程，便于同行之间的交流和理解。

• 例如，用 “心悸” 代替 “心里不舒服”，用 “呼吸困难” 代替 “喘不过气来” 等。同时，对于一些特殊的检查结果和诊断名称，应使用规范的医学术语进行记录，如 “心电图示 ST 段压低”“胸部 X 线片提示肺部炎症” 等。

2. 避免冗长复杂：

• 病历记录应简洁明了，突出重点。避免使用冗长复杂的句子和过多的修饰语，以免影响病历的可读性和准确性。在描述病情时，应抓住关键信息，用简洁的语言进行表达。

• 例如，对于患者的既往病史，可采用列表的方式进行记录，清晰明了。如果患者有多种疾病史，可分别列出疾病名称、患病时间、治疗情况等关键信息，而不必详细描述整个发病过程。

四、书写清晰工整

1. 字迹清晰可辨：

• 病历书写应使用黑色或蓝色墨水笔，字迹清晰、工整，不得潦草、涂改。如果需要修改病历内容，应在修改处注明修改时间、修改人签名，并保持原记录清晰可辨。

• 例如，医生在书写病历时，应避免连笔字和草书，确保每个字都能清晰辨认。如果发现错误，可在错误处划一道横线，在旁边写上正确内容，并注明修改时间和修改人签名。

2. 排版整齐规范：

• 病历的排版应整齐规范，页面整洁。不同内容之间应有适当的间隔和区分，便于阅读和查找。对于重要的内容，如诊断结论、治疗方案等，可以用加粗或下划线等方式进行突出显示。

• 例如，病程记录中每天的记录应另起一行，开头注明记录时间。对于重要的检查结果和医嘱，可以用不同的字体或颜色进行标注，以便于快速浏览和重点关注。

五、时间记录准确

1. 及时记录病情变化：

• 病历应及时记录患者的病情变化和诊疗过程，确保时间的准确性。医生和护士应在观察到病情变化或实施诊疗措施后立即进行记录，不得拖延或事后补记。

• 例如，患者在夜间出现发热症状，值班医生应在发现症状后及时进行记录，并注明记录时间为具体的小时和分钟。如果需要进行实验室检查或其他辅助检查，也应在检查结果出来后及时记录在病历中。

2. 记录时间顺序明确：

• 病历中的各项记录应按照时间顺序依次进行，以便清晰地反映病情的发展过程和诊疗的先后顺序。对于重要的病情变化和诊疗措施，应注明具体的时间点，以便于回顾和分析。

• 例如，病程记录中应先记录患者入院时的情况，然后按照时间顺序依次记录每天的病情变化、检查结果、治疗措施等。如果患者在住院期间转科或会诊，也应记录转科或会诊的时间以及相关情况。

六、签名完整清晰

1. 医生签名：

• 病历中的各项记录应由相应的医生进行签名，并注明签名时间。医生签名应清晰可辨，不得使用印章代替签名。对于重要的诊断结论、治疗方案、手术记录等，应由主治医生或上级医生进行审核签名。

• 例如，住院病历中的首次病程记录应由住院医师书写，主治医生审核签名；手术记录应由主刀医生书写，助手医生和巡回护士签名。

2. 护士签名：

• 护理记录应由执行护理操作的护士进行签名，并注明签名时间。护士签名同样应清晰可辨，不得使用印章代替签名。对于重要的护理措施和病情观察结果，应由护士长或责任护士进行审核签名。

• 例如，患者的体温单、护理记录单等应由当班护士签名，护士长定期进行检查签名。

病历书写的基本要求是确保病历质量的重要保障，医生和护士应严格按照这些要求进行病历书写，为患者的诊疗提供准确、完整、规范的记录。